ʸƱٷַ22270.COM_规培医生进阶记:道阻且长,仍在坚持

实习生 詹金瑶 湖北快三app平台—官方网址22270.COM湃新闻记者 沈文迪

2019-09-25 12:58 来源:湖北快三app平台—官方网址22270.COM湃新闻

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夜里10点半,医院急诊大厅人声鼎沸,挂号的队伍弯成了两条长龙。钱乐替带教医生坐诊,给被猫挠伤的小伙开好狂犬疫苗清单,继续等下一波病人,长达15小时的夜班里她要独立面对许多病人,尽管她还只是一名规培医生。
“规培医生”是医学生和医生之间的过渡性群体。
2009年,中央就明确要求“建立住院医师规范化培训制度”。ʸƱٷַ22270.COM2013年的最后一天,国家七部委联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,提出从2015年起,全国各省市完成5年医学类专业本科教育的毕业生不直接参加工作,而是以住院医师身份在培训基地接受3年轮科式的规范化培训。后来,规培结业证书成为晋升中级职称、主治医师的聘用条件之一。
这十年来,从各省份试点培训到强制性培训,从医学院转换到医院,医学生有更多时间来适应角色切换、提升临床能力。三年规培期间,有人自觉收入跑输同龄人,不时冒出“熬不住”的念头;有人失望迷茫,感慨短暂的轮科中无法获得更多书本外的临床经验;有人则在大医院平台找到了努力的方向,仍在学医路上坚持。
最爱“夜无殊”
钱乐早有读研的打算,去年她如愿考取了浙江中医药大学临床研究生,准备一边读研一边规培。
“不然规培3年,读研再3年,就很不划算了。”这期间她只要把执业医师资格证和住院医师规培证书拿到手,又有毕业证、硕士学位证,将来工作能省很多时间和心力。
这一年,钱乐从浙江中医药大学附属医院湖滨院区的皮肤科、眼科、影像科、风湿科……一直轮到下沙院区的急诊外科,每天通勤时间更长了。而她就像流水线上的半成品历经各种打磨,没有间断,又忙又累。
ʸƱٷַ22270.COM急诊室内,钱乐和搭班的师兄各坐一处,病人进来了她打头阵,师兄偶尔帮着看看。眼看师兄即将结束规培正式执医,钱乐不禁羡慕,她还得坚持两年。
到了半夜,问诊的病人没几个,师兄扛不住了先去休息。急诊大厅的灯灭了一半,看向阴影渐次掩盖的窗外,钱乐的眼皮往下沉。
半夜3点多,一个照看孩子的爸爸坐在下沙院区急诊大厅。   湖北快三app平台—官方网址22270.COM湃新闻记者 沈文迪 实习生 詹金瑶  图
突然听到一阵急促的脚步声,她立马打起精神。50多岁的大叔被人搀着走进急诊室,等他松开捂在脑后的左手,露出一道近3cm的口子,原来大叔深夜运货过程中被三米高处掉下的快递砸到了头部。
钱乐帮他安排了脑部CT检查,确定没有伤及颅骨。她随后摊开清创包,戴上无菌手套,用备皮刀给大叔剃掉伤口周围的头发,然后简单清理了创面。ʸƱٷַ22270.COM这个流程她已经非常熟练,但头部创口缝合就要慎重了。钱乐叫来师兄,在一旁观摩他缝合的手法。她不由想到,搭班的师兄一走,以后这些事都得她独立完成了。
钱乐给大叔脑后伤口做清创。   湖北快三app平台—官方网址22270.COM湃新闻记者 沈文迪 实习生 詹金瑶  图
ʸƱٷַ22270.COM处理好最后一个病人已是凌晨四点,钱乐松了一口气。ʸƱٷַ22270.COM穿过输液区,来到不足10平方米的杂物间,里面堆满了注射器和药物,她径直走向墙边的单人铁板床,白大褂也没脱,几乎一躺上去就睡着了。
早上七点多,钱乐在嘈杂声中醒来,暗自庆幸度过了风平浪静的一晚,她说,“我们最喜欢的词是夜无殊”——没有什么特殊急诊就知足了。
和小伙伴交完班,钱乐带着一脸倦容走出医院,碰上了地铁早高峰。她个子小,在人头攒动的车厢里,抓好扶手开始眯了起来。有几次占到座位,迷糊间,报站的声音像是忽远忽近直至消失——她直接睡过了站。
规培的日子就是这样过来的,日夜班轮转,吃饭时间不定,节假日回家的次数扳着手指头都能数出来。去年除夕她在医院过的,也是人生第一次缺席家里的团圆饭,钱乐说自己抽签手气太差,也没那么多钱换班,“(让人代)一个春节班要一两千元”。
今年8月,钱乐家里出了点事,向医院请了两周假,刚回到科室,她就连续上了17天班,其中不少是24小时一班,这些假得用周末补齐。她没和家人说,微信里的聊天框很少有她的身影了。
2013年7月,文科出身的钱乐刚高考完,对报考志愿懵懵懂懂。爸妈向她推荐中医,周围邻居一个劲说好,她想着医生前景也不错,将来身边人生病了还能指导一二,便入了医门。
那一年最后一天,规培新规颁布,彼时钱乐沉浸在大学的象牙塔里,还不太在意,在医院干了两年,她才体会到无数医学生的命运就是从那一刻被改写的。
大五刚去医院实习,钱乐就遇到了瓶颈。“这完全不像在学校读书”,在脊柱科好不容易跟了一台腰椎手术,主任医师做完核心部分离开手术室,副主任做完皮内缝合也走了,留下一个住院医师和钱乐收拾残局。钱乐站一边,看着他给病人做基础的皮外缝合,还要帮人擦屁股,她感到莫名的心酸。30岁了还没升职称,上手术台干的就是这些活,难道自己将来也要走这条路吗?
学到多少
过去医学生毕业了直接工作,缺乏临床实操经验,导致基层医院医生的理论水平、临床技能和坐拥丰富医疗资源的三甲医院相差甚远。想着大医院水平更高,病患们纷纷涌向大城市的三甲医院,结果基层医院越办越差,国家卫健委实施规培制度就是为了实现广大医生群体的“同质化”,也适应了当前分级诊疗的形势。
3年轮科培训下来,一个住院医师可以独立胜任医院的临床诊疗工作,这是理想的结果。发源于19世纪德国的规培制度,被欧美国家借鉴,培养了一批批优秀的临床医师,也证明了住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分,是培养合格临床医师的必由之路。
中国在90年代就开始向西方学习先进的临床医学人才培养制度,也在多个省份和医院开展试点培训。2009年,中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确要求“建立住院医师规范化培训制度”。
2013年,这个政策终于在中国落地,但规培制度在实践摸索阶段也出现了一些问题。
北京协和医院妇产科原副主任医师、中国妇产科网创始人龚晓明认为,“在住院医师培训期间光干活没培训”是一大弊病。“普遍的现象是住院医师花大量的时间在写病历,外科医生则是写病历拉钩(注:用拉钩将切开的皮肤肌肉分别向两边拉住,方便暴露中间的手术视野)。
人命关天的职业性质让带教医生不敢轻易放手给规培生,琐碎的临床生活淡化了规培的教育意味。直到今天,这个问题依然存在。
每次看诊,钱乐先排查病人体征,再检查、开药,严重些的要挂水,症状好点病人就回家了。这些简单的“机械化操作”包括收病人、写病例、开医嘱,很多科每天有写不完的病例,“有时候医院就是缺人干活”,钱乐觉得他们违背了规培的初衷。
按照浙江省中医住院医师规范化培训大纲,钱乐在第一阶段要通科轮转24个月,第二阶段为9个月的专科轮转。国家卫健委对每个科室都有详细的培训细则说明,包括轮科期间,住院医师必须掌握的学习病种、例数要求和临床基本技能要求,一般规培生一个月轮一个科室,他们通过出科考试即可。
钱乐所在的医院对带教老师有打分制度,但在实际规培过程中,待一个月就走,大家都抱着何必互相为难的心理,每个人能学到多少难下定论。
北京安贞医院心内科副主任医师刘巍说到国内的规培问题很明显,不同医院、不同科室对医生的培养也可能完全不同,没有规范的原则可以遵循,更多是医院和科室自己制定的规矩。
钱乐觉得规培政策还是好的,但学到的内容也的确有限。有时候带教医师很忙,他们要看门诊、申报课题、写科研论文,还有晋升、评职称的压力,已经是自顾不暇。
规培生分为三类人群,一类是钱乐这样的在读研究生,一类是自主报名培训基地的社会人,另一类则是像张舒一样由单位委派到各大医院的规培生。
山西医科大学本科毕业后,张舒在一家部队医院做了2年的住院医师,2018年9月她来到杭州规培。单位合同制一批派出的就4人,她知道本科的学习是远远不够的,所以很珍惜这次规培机会。
通常早上8点,医师们会带着她查房,老师只是看看,也不说话。之后她负责换药,写病程。“没人教你病程怎么写,基本都是复制粘贴”。穿着白大褂在门诊和病房里来回穿梭,看似十分忙碌,张舒说她一直在打杂。
“我对这家医院很失望”,在心电图科室呆了整整一个月,她日复一日地做着心电图检查,出科那天的收获仅限于此,一年时光好像就这样浪费了,偶尔和同事之间的吐槽也让她怀疑规培到底为了什么。
今年1月张舒在骨科值班,上午9点多刚查完房,也没有病人要换药,她搬个椅子坐到带教医生身边,说来学习怎么开医嘱,想看看他们的治疗方案有什么改变。
对方直接看了张舒一眼,责问道:“你怎么不去写病程?”因为周围的小伙伴都在用电脑,没想到带教医生直接站起来,把电脑留给她就走了。张舒心里凉凉的,主动求学竟然被拒绝了。
张舒和一起规培的同事聊起科室对学生规培不上心。受访者供图
“规培不该是这样的,”她记得实习那会,带教医生得空了,就会用ppt给同学们讲课。2017年张舒考执业医师资格证,其中一道10分的操作题,碰巧带教医生讲过,她很轻松就拿下了。
久而久之,现在病人怎么治疗的,怎么改变治疗方案的,该做什么手术,她一概不知。去年在院职工大会上她和团委书记提过这个问题,当时院方表示会好好整改,然而事后一切照常,张舒彻底失望了。
一开始她抱着满腔热血来到杭州求学,想要学到真本事,现在能做的就是期待在下个科室能遇到一个好老师。
周劭明在县医院工作一年,还想再拼拼,2017年考上了中南大学湘雅医学院整形科,研一他就提早开始了繁忙的“规培生活”。
像张舒和钱乐的情况,周劭明也经历过,“老师们一半一半,你不可能每次都遇到细心指导的老师”。他会主动学习,尤其是自己所在的整形科,其他科室也会认真学习,不过每个科室都会把更多临床机会优先给“亲儿子”(注:专业就业属于本科室的规培生)。
湘雅这个大平台让周劭明接触到了更多的疑难杂症,让他成长得很快。哪怕周劭明看到规培现存的各种问题,“工资、带教、实操都没很好的落实”,但他相信规培制度会逐渐完善。
升级闯关
回首规培这3年,严志就像一个游戏玩家,靠着勤奋和带教指导一路闯关升级走到现在。8月末,严志结束规培,他在自我总结里一遍又一遍地“感谢”。
刚来到河北大学附属医院,严志对病历和医嘱系统是完全陌生的,更不用说收病人、体检。庸庸碌碌的大学时光让他感到有些挫败,想着出来混,迟早是要还的,从首程开始,他跟着感染科的医生一块值班,跟同期的规培生互相交流工作心得,就这样一点一滴地学会写病程,知道怎么用药,做相关的化验检查。
第一次站上手术台,严志战战兢兢,新手做的都是手术台消毒、拉勾这种比较简单的活。一台5小时的甲状腺手术下来,他站得脚后跟发疼,匆忙吃完午饭又要赶下一台手术。后来熟练了,他开始参与缝合,逐渐喜欢上这种动手的科室。
严志敬佩那群在 “刀尖上跳舞”的外科精英,手术台下,熬夜加班写病例是他们的日常,尽管如此,他未来想继续在外科工作。
“现阶段规培,是为现在的医学生大学落下的知识补课”,他记着风湿免疫科主任说过的话,也时常提醒自己永远是那个小学生,学医路上要不断进取。
2017年执业医师资格考试,严志没怎么准备,综合笔试600的总分,他离360分的及格线差了整整20分。第二年他制定了周全的复习计划,白天在急诊科看诊积累病例,下班了在宿舍温习各科的书。这段日子就像回到了高三的备战阶段,疲累而充实。这回严志提高了85分,顺利拿到执医证。
严志在宿舍学习,准备第二次执医考试。
任全科班班长期间,他看到了身边很多规培生的不满。群里三天两头有人抱怨科室累,不想干活,也有人抱怨工资低,说老师态度不好,甚至和老师抬杠。
他觉得这些都没有意义,“为啥别人都干得好好的,就你不行呢?”,身边人影响不了他的信念,他努力做一个老师喜欢的学生,一个有真材实料的医生。
在科室除了培养临床技能,和病患沟通也是他职业生涯里很重要的一门课。
2017年5月,严志在儿科值班遇到了一次医闹。小男孩患了肺炎,康复出院了没两天感冒复发,孩子妈妈和奶奶来到护士站大吵大闹,说这病没看好,医生们尝试和家属沟通,可能措辞不太妥当,结果她们情绪愈发激动。
虽不是自己的病人,严志带着诚意去安慰她们,他解释道,小孩子免疫力较低,加上受凉病情容易反复,出院也的确是病情好转,医院在治疗上是没有问题的。吵闹只能耽误孩子治病,后来家属渐渐平息了愤怒,表示理解。
严志在医院里见过不尊重医生的患者,无理取闹的也有,他觉得医生得跟病人多沟通、换位思考,才能解决病人的切身问题。
待遇跟不上
截至2017年初,全国31省(区、市)已出台住院医师规范化培训制度配套政策,一名医生的职业生涯从住院医师开始,慢慢晋升主治医师、副主任医生最后是主任医生,规培则是升主治医师的一大硬性条件。
为了提升临床诊疗水平也好,晋升职称也罢,规培是他们行医路上必须跨过的一道坎。对张舒来说,这个坎有点难。
能不能学到东西是一回事,5年本科读完,到了成家立业的年纪,一个人在外生活已经是笔不小的开支,结婚、买房的种种现实摆在面前,规培待遇却跟不上生活水平,让很多住院医师感到头疼,这是“又要马儿跑得快,又要马儿不吃草”,一位规培生说道。
2018 年年初,丁香园论坛做过一个关于规培生薪酬情况的调查,共有 904 位站友参与了调查,其中 45% 来自二线城市,90% 都来自三级甲等医院。
调查发现,一线城市规培生平均补助为 2291 元/月,在所有城市等级中处于最高薪资水平,二线城市、三线城市规培生平均补助分别为 1567 元/月和 1384 元/月。
张舒在杭州生活压力不小,国家每年给规培生补贴三万,除去用于补助基地和师资的一万,其他的折合成每月1667元发放到个人,加上供职单位工资和规培医院300元的餐补,刚够她租房、吃穿用度的开销,没法补贴家里。
等规培完,张舒就30多岁了,虽然现在还是单身,她觉得遇到合适的人最重要,“假如现在结婚,可能需要男方维持生活”,她盼着这两年快点过去。
钱乐常常自嘲是“廉价劳动力”,同工不同酬的说法在各大医学生云集的论坛随处可见。钱乐上一次15小时的夜班赚30块,“都不够我交通费啊”,她觉得医院至少该给他们最低的城市工资标准。
现有的规培制度能做到的就是这样,钱乐有过抱怨,亦有更深的热爱。她学着接受,一点一点在科室中找到自己的定位。
“至少病人不要在我手上出事”,钱乐会把医院的本职工作做好,再去积累临床经验。少有的宿舍休息时间,她会看皮肤病治疗的各种视频,小本子上红黑两色的字迹记载着她的学习心得。
8月刚结束规培,站在人生的十字路口,严志又面临着一道新的选择题。
严志出生在河北的一个小村庄,最敬爱的爷爷爱好医学,却因为家庭原因做了老师,他想了却爷爷的毕生遗憾,于是报考了农村订单定向免费医学生 。
2016年,严志本科毕业,接着就是规培,看着好友们都工作赚钱了,他还在犹豫要不要继续从医。再三权衡之后,严志作为定向生去到河北大学附属医院规培,他知道三年之后他可能会分到哪个县城或是乡镇的卫生院。
2017年年初,严志的工资从2200涨到了3500,但对他来说,这些工资杯水车薪——父母年纪大了,两个弟妹都在读大学,作为长子的他必须为家里多做打算。
另一边,家里人催着严志和异地恋的女朋友早日结婚,在基层医院一个月2000多,可能工作三年也存不到什么钱,异地恋要承受的压力更大,他很想去北京和女朋友一起打拼。
严志在河北基层医院给婴儿量头围。 
他曾进退两难,如果不回定向的基层医院就面临30万的赔偿,“但凡能走,没人回去”,走了的话,他又不知道另谋何处,何时能还清这笔赔偿金。
不过,他最终决定回定向的基层医院,“工作稳定了我会读研”, “路很长,也很艰难,但我一直在走……”严志说。
长大后我就成了你

周劭明高中的好哥们读土木工程、化工的都有,现在工作了,最低的一个年薪都有15万,而周劭明未来继续规培也不会有这样的薪酬,更何况三甲医院想进去的人挤破头。
学医前期看不到前景,27岁的周劭明也有过短暂的迷茫。脱离这个圈子,他们面临的和常人无异,还会因为医生身份承受更多压力,怎么在规培,和今后的从医生涯中找到自我是他们一直以来的困扰。
直到去年3月,周劭明在心外科遇到一个15岁的女孩。
她融合了四五种先天性心脏病。这场手术情况很复杂,术后女孩无法进行血液循环,必须在体外使用ECMO(注:体外膜肺氧合)来替代她的肺脏和心脏功能,两根1厘米粗的ECMO插管从股静脉插入女孩体内,她只要稍微一咳嗽,插管就会渗血,沾湿床单。
一个人的ICU,整日响彻的是机器运转的轰鸣声,女孩只能躺在床上,整个人已经瘦成了枯柴。“每次看到她我都心疼”, 周劭明盯着她的各项指标,等到女孩生命体征平稳,渐渐好转,能和他说上几句话,他比女孩还要开心。
一日例行查房, 女孩拿着被透明薄膜包裹的手机打了一行字,屏幕上写着:哥哥我想活下去,我想念书。从女孩澄澈的眼神中看到了对自己的信任,周劭明抓住她的手,轻声说,“你要加油,会好起来的。”他尽心尽力帮助女孩治疗,等待着她康复那天。
后来应女孩父母的要求,医生尝试让她脱离机器自主呼吸,结果不到两周病情急速恶化,血氧掉得很快。出科前一夜2点左右,半梦半醒间周劭明接到带教医生电话,穿好衣服5分钟狂奔过去,在抢救室外等了半个小时,女孩还是走了。
隔着一扇门远远望去,心电图已经变成了一条直线,周劭明没有走进去,连话都说不出口,走廊里女孩的父亲还不忘对他说“谢谢你”。他内心已经崩溃,不敢想象这个一贫如洗的家庭怎么承受丧女之痛,又如何承担近百万的住院费。
一个月内小姑娘经历了各种痛苦,还是没能得到命运的眷顾,想到这里他更难受了。
在医院见惯了生离死别,周劭明最大的感触就是活着真好,手术台上所有医生都在拼了命救人,“但现在的医疗技术,能治好的病微乎其微”,他们只能尽最大的努力。
医生不是无所不能,“有时去治愈;常常去帮助;总是去安慰”,这是长眠在纽约撒拉纳克湖畔特鲁多医生的墓志铭,也是在周明、钱乐还有很多医生中广为流传的一句话。
周劭明在西安的一家医院做脂肪肝细胞实验。 受访者供图
周劭明想到了自己,和女孩相比他是那个“幸运儿”。
小时候他有先天性心脏病,直到8岁,爸妈求遍亲戚朋友,凑足手术费带他来到湘雅。那场手术做得很成功,妈妈准备的三千块红包主刀医生一口回绝,摸了摸他的头说“给孩子买点好吃的吧”。
这一幕给周劭明的从医之路埋下了种子,他想造福更多人,因为他的命是医生给的。
“长大后我就成了你”,19年过去了,周劭明在湘雅遇到了曾经的主刀医生,他希望有一天自己也能像天使一样摸着下一个孩子的头说:“小子,以后好好学习,长大后当个像我一样优秀的医生。”
经导师推荐,2018年周劭明来到西安一家医院,每天早7点、晚10点地泡在实验室做脂肪干细胞实验。学校要求他们必须在英文SCI期刊发表3分左右的论文 ,“这难度无法想象”,好在他的实验已经有了初步成果,在他看来,一名优秀的医生一定是临床、科研两不误。
来到湘雅的第一天,周劭明就把未来10年规划好了,读研读博再接着工作,“临床以后会干一辈子“,他预见35岁之后事业会逐渐起步,这也是多数医生的职业写照。
当医生,圆了儿时的梦,他也不再想回头。 
中南大学湘雅医院规培第一天的入科培训。 受访者供图
(为保护受访者隐私,文中出现人物均为化名。)
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校对:张亮亮
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